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天镇县分级诊疗差异化付费政策公告

2020-10-12 阅读次数:2295    

    根据市卫健委、市医保局《关于执行医保差异化支付政策促进分级诊疗体系建设的实施细则(一)》(同卫办发[2020]50号)和市医保局关于印发《关于进一步加强全市医疗保障基金监管的措施》的通知(同医保发[2020]34号)文件精神,特将天镇县分级诊疗差异化付费政策公告如下:

    一、分级诊疗流程

    在市内跨县的8类特殊人群无需再到参保地办理转诊手续,具体为:

    (一)在市内跨县二级及以上医疗机构住院无需回参保地办理转诊的人群

    1、未成年人(0-18岁)

    2、农村建档立卡贫困人口

    3、急危重症患者

    4、癌症、精神、传染病患者

    5、孕产妇分娩

    (二)在市内跨县二级及以下医疗机构住院无需回参保地办理转诊的人群

    6、已在参保地办理异地居住、安置患者

    (三)到市内三级公立医院住院无需回参保地办理转诊的人群

    7、日间手术患者(仅限三级甲等公立综合医院)

    8、60岁及以上老年人(仅限城市三级公立医院)

    (四)6个月有效期

    患者因某一种疾病经住院治疗后因同一种疾病需再次到转诊医院入院治疗、复查等(如骨折需拆除钢板等),6个月以内可直接选择原就诊的医保定点医疗机构进行治疗,无需重复办理转诊手续。

    (五)未按规定办理转诊手续,报销时比例下调15个百分点,下浮比例涉及的费用不再纳入大病报销范围

    二、异地就医经办流程

    (一)参保职工和城乡居民通过分级诊疗平台转诊至市级三甲或二级公立专科医院后,仍需转市域外医院进一步治疗的(包括省内省外),备案流程:

    l、转诊医院开具转院证明后,通过医保系统把转诊信息返回参保地医保经办机构。

    2、参保地医保经办机构及时按照转诊信息给予备案手续。

    3、转诊证明一式两联,医院和参保患者各留存一联。

    (二)参保人员如患重症确实需直接转市外进一步治疗的(包括省内和省外),备案流程为:

    由县人民医院通过分级诊疗平台请求市级上级医院会诊,会诊后上级医院认为该患者直接在市域外上级医院就诊更合适的,可由县人民医院开具转院证明(也可由上级医院开具转院证明),在县医保经办机构备案(市级医院通过医保系统传递回县医保经办机构备案)。

    (三)患者因某一种疾病经住院治疗后因同一种疾病需再次到市域外转诊医院治疗复查,可继续使用上一次办理的转院证明,转院证明使用时效统一为六个月。超过使用时效的,经县人民医院认定需再次前往市域外转诊医院治疗复查更为合适的,可由县人民医院开具转院证明。

    (四)参保人员在市域内跨县区常驻(住)的,备案流程参照跨省异地就医备案流程执行,在医保经办机构备案后按居住地参保人员执行分级诊疗制度;参保人员在省域内跨市常驻(住)的,执行原有转诊备案政策。

    (五)转往山西省省域外就医,应通过三级甲等定点医疗机构或二级公立专科医疗机构办理转诊手续,未办理转诊手续的,医保一律不予报销。

    三、其他事项

    (一)天镇县市内转诊医疗机构为:

    天镇县人民医院、天镇县中医院

    (二)大同市市外转诊医疗机构为:

    1、综合类

    大同市第一人民医院、大同市第三人民医院、大同市第五人民医院、解放军中部战区空军医院、同煤集团总医院

    2、专科类

    大同市第二人民医院(肿瘤类)、大同市第四人民医院(传染类、结核病)、大同市第六人民医院(精神类)、同煤集团肿瘤医院(肿瘤类,仅限同煤职工)、大同新建康医院(心血管科,省卫健委确定社会办医院临床重点学科)

    3、特别说明

    市外转诊机构名单不包括“县区参保人员如患重症确实需直接转市外进一步治疗的情况”。


                                                                                                        天镇县医疗保障局

                                                                                                         2020年9月24日